开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
- 研究目的及意义
我国基本医疗保险的给付范围主要指三个偿付目录，即药品目录、诊疗服务项目目录和医疗服务设施目录。药品目录和医疗服务设施目录通过不断完善,已经比较成熟,而诊疗服务项目目录(包括医用材料)较为复杂,一直是医保给付工作的难点之一。医疗服务诊疗项目作为医院提供医疗服务的基本单位，医疗保险进行费用补偿计算的参考单位，其重要性不言而喻。如何在政府基金可承受能力下，将适应群众基本医疗需求、临床技术进步价值高、经济性评价优良的诊疗项目纳入医保支付范围跟当地政府的医保诊疗目录动态调整机制政策息息相关。在研究诊疗项目目录动态调整机制前，我们应当先明确诊疗服务的范围包括哪些。
在临床医疗服务中，当患者有治疗需求时每一个过程中都会涉及到诊疗服务的产生，小到门诊挂号、感冒输液注射，大到手术麻醉心脏骨髓移植，甚至治疗过程中所使用的设备仪器等都属于诊疗项目的范围。临床上与诊疗相关的服务项目十分繁杂，但并不是所有的医疗服务项目都是诊疗项目，也不是所有的诊疗项目都会进入医保目录得以报销，诊疗项目之间采用的报销比例，管理方式也大有不同。我国的基本医疗保险管理规定只有在临床上诊疗必需、安全有效、费用事宜，同时由物价部门制定了收费标准，并且是有定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围的诊疗项目才可进入基本医疗保险诊疗项目的目录。目前我国的诊疗项目大致可分为两类：一类是医疗技术服务项目，比如体现医疗工作人员劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等；另一类则是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行诊断治疗的项目，如临床上常见的与化验有关的仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料。在使用诊疗项目过程中所产生的费用，可以将医疗项目进行种类划分，分为直接纳入报销范围按比例报销的项目、个人首先自负一定比例后再按比例报销的项目、自费项目三类。
诊疗项目的种类繁多，各省市采取何种政策，如何进行遴选，审核的流程以及申报形式，处理时间，采用的报销比例支付方式等，都会影响到审核整个过程的科学性有效性规范性以及最终的合理性，进而对病人的疾病承担风险和医保基金的运行风险产生重大的影响。因此，探讨我国目前各省市在医疗服务诊疗项目纳入医保的管理机制就显得十分必要，在此基础上探索健全医保诊疗目录的动态调整机制，完善医保准入谈判，建立医保诊疗项目的评价规则和指标体系，健全退出机制等都对我国的公共卫生事业有着极大的意义。
- 研究方法
- 文献资料法：本文将通过查看各省市医疗保障局的政策通知，对当前的医保目录机制进行研究。
2.总结归纳法：对当前管理机制出现的问题进行探讨，并提出解决方案。
- 研究内容
将主要从以下几个方面进行研究：
- 医疗服务诊疗项目纳入医保目录的申报流程，申报方法准入法和排除法的优缺点各机构所发挥的作用
- 各省市在申报流程上的不同点和相同点
- 比较医疗诊疗项目进入医保目录所需要的两个流程所暴露出目前管理机制所存在的问题
- 国际上在卫生决策上所采用的方法对医疗服务诊疗项目管理机制的经验启示以及改善建议
- 研究现状
- 目前我国医疗服务诊疗项目的纳入流程分析
对比我国的药品目录管理政策来看，医疗服务诊疗项目的管理一直以来都是医保管理中的忽略点所在。但随着医保实践经验的积累以及我国经济的快速发展，诊疗目录的管理也有了非常大的进步，甚至有很多省份都已经将互联网诊疗项目纳入到医保目录中惠及更多的人群。在国家政府部门的现状中来看，国家医保局正在积极探索国家基本医保诊疗目录范围的标准化，将卫生技术评估手段应用到诊疗目录的决策中，为审核提供一个科学性的证据支持；在各省市的纳入机制现状中，根据自身经济状况、社会基金等的不同，政策有所不同，但大致相似，如都采用专家评审对其进行评估，新项目在论证审核后并不立即进入医保，而要进行一定的价格试行期综合考虑其在临床上的价值表现可及性等最终决定其是否进入医保，这与药品目录管理的宽进严管有着相似之处。在纳入医保时针对不同的诊疗项目各省依据政策采用准入法或者排除法，上海市、福建省、广东省明确表示在纳入机制中采用准入法，分别列出基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目和支付部分费用的项目。对于审批的时间、医疗机构的资质要求各省也有不同，上海市规定在90天内必须予以批复，而广东省则规定一个具体的时间进行申报和审核。在江苏省的新增项目管理中甚至明确如果新增项目开展所使用的医疗仪器（设备）原值超过一千万元，那么就必须履行成本监审程序。医疗服务诊疗项目在医保目录中的调整需要各个卫生部门的密切合作，北京市成立了《诊疗项目目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市物价局、市卫生局、市财政局、市中医管理局等部门组成，该部门负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单；对《诊疗项目目录》增补和删除的诊疗项目进行审定；负责《诊疗项目目录》审定和实施过程中的协调工作。
该部分将通过研究我国几个发达省市的诊疗项目管理暂行通知，对各省的审批流程进行梳理整合，分析其审批流程的异同点。对申报机构，审批时间，价格试行期，退出机制等进行比较。，
- 从准入流程看目前存在的问题分析
我国目前的准入流程存在着遴选标准缺乏科学性的问题。准入流程将要经历定价和价格执行期后，才能决定其是否被纳入医保。在这个过程中，国家提供了一个宏观性的指导原则后，并无一个明确的遴选标准参考。卫生部门要对其进行可行性和必要性论证，物价局需要在医院的帮助下对其定价评估测算，医保部门则要根据上述的证据支撑决定是否将其纳入医保。参与的部门众多，涉及到政治、经济、社会的方方面面，如果没有一个标准的遴选程序，那么遴选标准的科学性也得不到保障。在英国的药品目录管理中，所以利益相关方都公开积极透明的参与评估决策，确保其科学性。
- 借鉴国际经验完善我国的服务诊疗管理机制
- 对诊疗项目进行宽进严管
医疗服务诊疗项目在纳入医保目录的时候有两种可供选择的方法，各省市可按照国家人社部的有关规定采用“排除法”，但也有省份探索其他的方法，上海市、广东省、福建省等都采用“准入法”将经过价格试行期后的诊疗项目纳入医保。纳入方法的选择影响着诊疗项目进入医保目录的难易程度，因此针对不同的诊疗项目应当在对排除法和准入法进行对比的过程中，选择诊疗应该采用何种方法。项目审批时长，价格试行期等也对其有所影响。
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